تشخيص قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية

التطبيق الإكلينيكي للأساس المعرفي: التشخيص الصحيح وفى الوقت المناسب

يجب أن يبدأ العلاج المستهدف لقصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية بتشخيص صحيح. وهذا الأمر يمكن فعله من خلال الخصائص المميزة لهذا الشكل الفريد من أشكال قصور الغدد التناسلية. قدم بروير عام (2009) تعريفًا عمليًا لتشخيص قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية وهو: “لتأكيد الأساس الفيسيولوجي لإدمان الستيرويدات البنائية الأندروجينية، اسأل المريض فقط عن شعوره عندما يتوقف عن استخدامه”. تتميز “متلازمة الانسحاب” القائمة على أساس فيسيولوجي بالاختلال الجنسي مثل ضعف الرغبة الجنسية والضعف الانتصاب وحالة مزاجية من الاكتئاب – وهذه علامات توقف محور الخصية النخامي الوطائي. (Kaskin & Kleben, 1989; Hochberg et al, 2009; Tan & Scally, 2009; Brower, 2009; Rhanema et al, 2014)

ولذلك عندما توجد هذه الأعراض في مستخدم سابق أو حالي مؤكد للستيرويدات البنائية الأندروجينية، يمكن إجراء تشخيص قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية بكل ثقة.

فيما يتعلق بالفحص البدني لقصور الغدد التناسلية، ذكر Salenave et al (2012) أن هذا الاختبار “عادة ما يكون طبيعياً إذا كان ظهور قصور الغدد التناسلية حديثاً. وقد لوحظ انخفاض في شعر الوجه والجسم والكتلة العضلية وتجاعيد وجه بسيطة والتثدي وضمور الخصيتين في القصور الكامل وطويل الأمد.” ذكر رانيما وآخرون (2014) أنه ينبغي تقييم هذه الأعراض “إذا تمت ملاحظتها”. من الواضح أنه إذا تمت ملاحظتها بالإضافة إلى أعراض قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية المميزة، يجب أيضًا علاج هذه الأعراض. ومع ذلك، فإن عدم وجود هذه الآثار الجانبية الإضافية والتي تختلف مع طول مدة استخدام الستيرويدات البنائية الأندروجينية واكتمال توقف الخصية، لا ينبغي أن يوقف أو يؤخر التشخيص الأولي ل قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية. وقد تم توثيق الإقرار باستخدام الستيرويدات البنائية الأندروجينية وما وصفه الخبراء بأنه الأعراض المميزة للاضطراب الجنسي واضطراب الحالة المزاجية بشكل جيد.

إن الفائدة من هذا النهج المحدد للمرض لتشخيص قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية لها شقين: أولًا، من شأنه أن يعزز التدخل الطبي الفوري للتخفيف المعاناة وأضراره المحتملة التي يمكن أن تشمل الاكتئاب الشديد بما فيه الكفاية لتحفيز إعادة الاستخدام أو حتى الانتحار. (Brower, 2009). ﺛﺎﻧﯾًﺎ، ﺳﯾدﻋم اﻟﺗدﺧل ﻓﻲ الوقت المناسب اللازم للحد من الضرر المتواصل لنظام الخصية النخامي الوطائي بينما يدخل المرضي في مرحلة الانسحاب والبدء في عكس الأضرار القائمة التي سببتها الستيرويدات البنائية الأندروجينية. تأخير التدخل الطبي من خلال طلب إجراءات تشخيصية طويلة ومكلفة والتي يمكن القول بأنها غير ضرورية والتي لن تغير قرار الطبيب المعالج بأي طريقة، تسبب خطر حدوث ما يطلق عليه “الانهيار الهرموني” (Turek, 2013).

وقد تم وصف ذلك بعدد من الألقاب مثل قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية طويل الأمد والمستمر وتوقف الخصية النهائي وقصور الغدد التناسلية الغير قابل للعكس. (Borogowda, et al, 2001; Rhanema et al, 2014)

من أجل منع هذه النتيجة من الفشل في العلاج في الوقت المناسب، أوصى عدد من الخبراء بالتدخل الفوري وحذروا من أن التدخل يجب ألا يكون في الوقت المناسب ويركز على الأعراض فقط، بل يجب أن يستمر حتى تشير الأعراض إلى استعادة مناسبة لمحور الخصية النخامي الوطائي. (Brower, 2009; Hochberg, 2003; Rahnema et al, 2014)

دور المختبرات في التشخيص والعلاج

من المهم أن ندرك أن المرضى الذين ربما ما زالوا يستخدمون أو الذين استخدموا الستيرويدات البنائية الأندروجينية مؤخرًا، سيكون لديهم مستويات تستوستيرون عالية، وهي ليست مؤشرات يمكن استخدامها لصنع القرار الإكلينيكي. إن مطالبة المرضى بالانتظار حتى تهبط مستويات هرمون التستوستيرون الحالية المرتفعة لديهم إلى مستويات هرمون الغدد التناسلية قبل معالجتهم من شأنها أن تسبب لهم معاناة لا داعي لها، لأنه بعد سنوات من وجود حالة فوق فسيولوجية من التستوستيرون سواء كان وفق وصفة طبية أو أن المريض يأخذه بنفسه (أي غير قانوني) من المتوقع أن يتسبب ذلك في قصور الغدد التناسلية عند التوقف عنه. (Jarow & Lipschultz, 1990; Kanayama et al, 2009; Brower, 2009; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Hochberg, 2003). ومن الواضح أن مطالبة المرضى بالتوقف المفاجئ لن يتسبب فقط في معاناة غير ضرورية بل يمكن أن يكون ضارًا فيسيولوجيًا وخطراً نفسياً كما وضحنا سابقاً.

أوصي عدد من الخبراء بـ “نهج أكثر عقلانية” هو الاستبدال الفوري للتستوستيرون الفسيولوجي لتخفيف الأعراض والمساعدة على الإقلاع وتقليص الجرعة حتى يتم استعادة وظيفة محور الخصية النخامي الوطائي و/أو توفير الأدوية لتخفيف الأعراض مثل التاموكسيفين للتثدي وموجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية لاستعادة الخصوبة وتحفيز استعادة محور الخصية النخامي الوطائي مع فهم أن هذه الأدوية يمكن استمرار استخدامها ما دامت مطلوبة. وهذا الأمر يمكن أن يستمر حتى تشير الأعراض إلى استعادة مناسبة لمحور الخصية النخامي الوطائي. (Zitzmann & Nieschlag, 2000; Hochberg et al, 2003; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Rahnema et al, 2014).

بينما قد لا تكون القيم المختبرية صالحة أو مؤشرات تشخيص موثوقة لقصور الغدد التناسلية المتعلق باستخدام الستيرويدات البنائية الأندروجينية، إلا أنها مع ذلك تعتبر أدلة مهمة للمعالجة اللاحقة. على سبيل المثال، بعد بدء العلاج، فإن استمرار الأعراض على الرغم من وجود مستويات “تستوستيرون” طبيعية قد يشير إلى عدم كفاية الأدوية أو الجرعات أو حدوث ضرر شديد لمحور الخصية النخامي الوطائي، مما يتطلب تعديلات على العلاج.

يمكن أن تشير نتائج المختبرات المرتفعة جدًا أثناء العلاج إما إلى استخدام المنشطات غير المشروعة والأدوية المساعدة أو إلى تعامل مختبري مبكر جدًا عندما لا يفهم المرضى أهمية التعامل في الوقت المناسب، مما يشير إلى الحاجة إلى تقديم المشورة للمرضى.

باختصار، بالإضافة إلى تخصيص علاج قصور الغدد التناسلية، والذي هو بالفعل عملية معقدة (Morgentaler et al, 2012)

من المهم للأطباء أن يدركوا الحاجة إلى تصميم تشخيص وعلاج لقصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية والذي بسبب طريقة عملة المميزة يقدم تحديات فريدة من نوعها يمكن التنبؤ بها. نأمل أن المناقشة السابقة للمؤلفة الحالية عن قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية يمكن أن توفر بعض الإرشادات لمساعدة الأطباء على تكييف تشخيصهم وعلاجهم لهذه الحالة التي تعتبر واحدة من أكثر أنواع حالات التعاطي استعصاءً.

المراجع: تشخيص قصور الغدد التناسلية الناتج عن الستيرويدات البنائية الأندروجينية

Kaskin, KB and Kleben, HD. “Hooked on Hormones?” JAMA 1989 Dec 9; 262 (22) 316-70

Morgentaler, A. “An interview with Abraham Morgentaler, M.D.”, Harvard Medical School & Public Health, NEJM, 2004;350:48292

Rahnema C et al. “Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment, FertilSteril Vol 101, No.5 May 2014

Salanave, S et al. “Male acquired hypogonadotropic hypogonadism: diagnosis and treatment”, AnnEndocrinol (Paris), 2012

Spratt, D. “Considering tapering testosterone replacement in certain patients”, Endocrine Reviews September, 2012

Talih, F et al.”Anabolic steroid abuse: psychiatric and psychological costs”, Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2007

Tan, RS & Scally, MC. “Anabolic steroid-induced hypogonadism–towards a unified hypothesis of anabolic steroid action”, Med Hypotheses 2009 Jun;72(6): 723-8

Turek, P.”Getting off the Juice”The Turek Clinic website,

Zitzmann M & Nieschlag E. “Hormone substitution in male hypogonad hypogonadism”, Molecular and Cellular Endocrinology 161 (2000) 73-88

Borogowda, K et al. “Persistent primary hypogonadism associated with anabolic steroid abuse” Fertil Steril 2001 Jul;96 (1) e 7-8

Brower, KJ. “Anabolic androgenic steroid abuse and dependence in clinical practice” Physician Sports Medicine 2009; 37:131-140

Canavan, N. “Endocrine society pumped up to raise steroid abuse awareness” Medscape, Dec. 17, 2013

Gill, GV. “Anabolic steroid induced hypogonadism treated with human chorionic gonadotropin, PostGrad Medicine J 1998 Jan:74 (867) 45-6

Hochberg, Z et al.“Endocrine withdrawal syndromes”, Endocrine Reviews, Aug 2003 24 (4)z; 523

Kanayama G et al.”Issues of DSM-V: Clarifying the diagnostic criteria for anabolic androgenic dependence, J Psychiatry, 2009 June 166 (6), 2009

Kanayama G et al. “Anabolic androgenic steroid dependency: an emerging disorder”, Addictions 2009 Dec: 104 (12) 1996-1978

Kanayama G et al. “Illicit steroids use”, Hormonal Behavior 2010 June; 58(1): 111-121

Kanayama et al. “Emerging evidence and its implications”. Drug and Alcohol Dependence, 2010 JAMA 1989 Dec 9; 262 (22) 316-70