DIAGNOSE ASIH Klinische Anwendung der Wissensdatenbank: Gültige und rechtzeitige Diagnose Die gezielte Behandlung von ASIH muss mit einer gültigen Diagnose beginnen. Das heißt, eine, die von den besonderen Merkmalen dieser einzigartigen Form des Hypogonadismus geprägt ist. Brower (2009) hat eine operative Definition für die Diagnose von ASIH vorgelegt: ‘Um die physiologische Grundlage der Abhängigkeit (auf AAS) zu bestätigen, fragen Sie den Patienten einfach, wie er sich fühlt, wenn er mit dem Gebrauch aufhört.’ Dieses physiologisch begründete ‘Entzugssyndrom’ ist vor allem durch sexuelle Dysfunktion, z.B. schlechte Libido und ED, und depressive Stimmung gekennzeichnet – die ‘Kennzeichen’ der HPT-Abschaltung. (Kaskin & Kleben, 1989; Hochberg et al, 2009; Tan & Scally, 2009; Brower, 2009; Rhanema et al, 2014) Wenn diese Symptome also bei einem bestätigten früheren oder aktuellen AAS-Anwender vorhanden sind, kann eine Diagnose von ASIH mit Sicherheit gestellt werden. Was die körperliche Untersuchung auf Hypogonadismus betrifft, so haben Salenave et al (2012) berichtet, dass diese Untersuchung ‘normalerweise normal ist, wenn der Hypogonadismus erst kürzlich eingesetzt hat’. Verminderte Gesichts-, Körperhaar- und Muskelmasse, feine Gesichtsfalten, Gynäkomastie und hypotrophe Hoden werden bei der langjährigen und vollständigen AHH beobachtet.’ Rhanema et al (2014) erklären, dass diese Symptome ‘bei Beobachtung’ zu beachten sind. Offensichtlich, wenn sie zusätzlich zu den charakteristischen ASIH-Symptomen beobachtet werden, sollten diese Symptome auch behandelt werden. Das Fehlen dieser zusätzlichen Nebenwirkungen, die je nach Dauer der AASAnwendung und Vollständigkeit der testikulären Abschaltung variieren, sollte jedoch eine Erstdiagnose von ASIH weder verhindern noch verzögern. Die Anerkennung des AAS-Einsatzes und das, was von Experten als seine charakteristischen Symptome der sexuellen und Stimmungsdysregulation beschrieben wurde, ist gut dokumentiert. Der Nutzen dieses krankheitsspezifischen Ansatzes für die Diagnose von ASIH ist zweifach: Erstens würde sie eine sofortige medizinische Intervention fördern, um das Leiden und seine potenziell schädlichen Folgen zu lindern, zu denen auch Depressionen gehören können, die schwer genug sind, um die Wiederaufnahme des Gebrauchs oder sogar Selbstmord auszulösen. (Brower, 2009). Zweitens würde sie die rechtzeitige Intervention unterstützen, die erforderlich ist, um die anhaltenden Schäden am HPT-System zu begrenzen, wenn Patienten einer Entwöhnung unterzogen werden, und um mit der Umkehrung der bestehenden Schäden durch AAS zu beginnen. Die Verzögerung medizinischer Eingriffe durch langwierige, teure und wohl überflüssige Diagnoseverfahren, die die Behandlungsentscheidung eines Arztes ohnehin nicht verändern würden, birgt die Gefahr des so genannten ‘hormonellen Zusammenbruchs’ (Turek, 2013). Dieses ist als alles von hartnäckigem, langfristigem AASinduziertem Hypogonadismus bis hin zu permanenter Hodenabschaltung, irreversiblem (primärem) Hypogonadismus beschrieben worden. (Borogowda, et al, 2001; Rhanema et al, 2014) Um dieses Ergebnis einer nicht rechtzeitigen Behandlung zu verhindern, haben eine Reihe von Experten eine sofortige Intervention empfohlen und darauf hingewiesen, dass die Intervention nicht nur rechtzeitig und symptomorientiert erfolgen muss, sondern auch so lange fortgesetzt werden muss, bis die Symptome auf eine angemessene Wiederherstellung der HPT hinweisen. (Brower, 2009; Hochberg, 2003; Rahnema et al, 2014) Die Rolle der Labore bei Diagnose und Behandlung Es ist wichtig zu erkennen, dass Patienten, die möglicherweise noch AAS verwenden oder kürzlich AAS verwendet haben, Testosteronspiegel haben werden, die keine gültigen Indikatoren für die klinische Entscheidungsfindung sind, da diese vorhersehbar hoch sein werden. Die Aufforderung an die Patienten, zu warten, bis ihr derzeit hoher Testosteronspiegel wegen dem Labor auf den Hypogonad-Spiegel gefallen ist, bevor sie behandelt werden, würde sie unnötig leiden lassen, da die jahrelange Einnahme von supraphysiologischem Testosteron, ob verschrieben oder selbst verabreicht (d.h. illegal), vorhersehbar zu Hypogonadismus führt, wenn diese abgesetzt werden. (Jarow & Lipschultz, 1990; Kanayama et al, 2009; Brower, 2009; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Hochberg, 2003). Es liegt auf der Hand, dass die Verpflichtung der Patienten, diesen Weg des ‘kalten Entzugs’ zu gehen, nicht nur unnötiges Leid verursachen kann, sondern auch physiologisch schädlich und psychologisch gefährlich sein kann, wie bereits erwähnt. Ein ‘rationellerer Ansatz’, der von einer Reihe von Experten empfohlen wird, ist die sofortige Substitution von physiologischem Testosteron zur Linderung der Symptome und zur Unterstützung der Entwöhnung, die Verkleinerung der Dosis bei Wiederherstellung der HPT-Funktion und/oder die Bereitstellung von Medikamenten zur Linderung der Symptome, z.B. Gynäkomastie (Tamoxifen), Wiederherstellung der Fruchtbarkeit (hCG) und Förderung der Wiederherstellung von HPT, mit der Maßgabe, dass diese Medikamente eine Fortsetzung rechtfertigen, solange sie erforderlich sind. Das heißt, bis die Symptome auf eine angemessene Wiederherstellung der HPT hinweisen. (Zitzmann & Nieschlag, 2000; Hochberg et al, 2003; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Rahnema et al, 2014). Während Laborwerte möglicherweise keine validen oder zuverlässigen diagnostischen Indikatoren für den AASbezogenen Hypogonadismus sind, sind sie jedoch wichtige Leitlinien für die weitere Behandlung. So kann beispielsweise das Fortbestehen der Symptome trotz ‘normaler’ Testosteronspiegel nach Beginn der Behandlung auf unzureichende Medikamente/Dosen oder schwer geschädigte HPT hinweisen, was Anpassungen in der Behandlung erfordert. Zu hohe Laborwerte während der Behandlung können entweder auf die Verwendung illegaler Steroide und Zusatzdrogen hinweisen oder auf zu frühe Laborwerte, wenn die Patienten die Bedeutung rechtzeitiger Ausgleiche nicht verstehen und damit auf die Notwendigkeit einer Patientenberatung hinweisen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass neben der Individualisierung der Behandlung des Hypogonadismus, was bereits ein komplexes Unterfangen ist(Morgentaler et al, 2012), es für die Ärzte wichtig ist zu erkennen, dass die Diagnose und Behandlung von ASIH, das aufgrund seiner einzigartigen Pharmakodynamik vor vorhersehbar einzigartigen Herausforderungen steht, maßgeschneidert werden muss. Hoffentlich kann die vorstehende Diskussion über die aktuelle ASIH-Literatur einige Leitlinien liefern, die Ärzten helfen, ihre Diagnose und Behandlung dieser Erkrankung anzupassen, die als eine der hartnäckigsten aller Medikamentenmissbrauchsarten gilt. References: Diagnosing ASIH
