DIAGNOSTICO del ASIH La Aplicación Clínica de la Base de Conocimientos: Diagnóstico Válido y Oportuno El tratamiento dirigido de ASIH debe comenzar con un diagnóstico válido. Es decir, uno que está informado por las características distintivas de esta forma única de hipogonadismo. Brower (2009) ha proporcionado una definición operacional para el diagnóstico de ASIH: ‘Para confirmar las bases fisiológicas de la dependencia (en AAS), simplemente pregúntele al paciente cómo se siente cuando deja de usarlo’. Este ‘síndrome de abstinencia’ basado en la fisiología se caracteriza principalmente por disfunción sexual, como baja libido y disfunción eréctil, y estado de ánimo deprimido — el ‘sello distintivo’ del cierre de HPT (Kaskin & Kleben, 1989; Hochberg y otros, 2009; Tan & Scally, 2009; Brower, 2009; Rhanema et al, 2014). Por lo tanto, cuando estos síntomas están presentes en un usuario confirmado previo o actual de AAS, se puede hacer un diagnóstico de ASIH con confianza. Con respecto al examen físico para el hipogonadismo, Salenave et al (2012) han informado que este examen ‘suele ser normal si el hipogonadismo es de reciente aparición. Se observa disminución del vello facial, corporal y muscular, finas arrugas faciales, ginecomastia y testículos hipotróficos en ASIH de larga duración y completa’. Rhanema et al (2014) afirman que estos síntomas deben tomarse en cuenta ‘si se observan’. Obviamente, si se observa además de los síntomas distintivos del ASIH, estos síntomas también deben tratarse. Sin embargo, la ausencia de estos efectos secundarios adicionales, que varían con la duración del uso de AAS y la compleción de la parada testicular, no deben desalentar ni retrasar un diagnóstico inicial de ASIH. El reconocimiento del uso de AAS, y lo que los expertos han descrito como sus síntomas distintivos de desregulación sexual y del estado de ánimo, han sido bien documentados. El beneficio de este enfoque específico de la enfermedad para diagnosticar ASIH es doble: en primer lugar, promovería la intervención médica inmediata para aliviar el sufrimiento y sus secuelas potencialmente nocivas, que pueden incluir una depresión lo suficientemente grave como para provocar la reanudación del uso o incluso el suicidio. (Brower, 2009). En segundo lugar, apoyaría la intervención oportuna necesaria para limitar el daño continuado al sistema HPT a medida que los pacientes se someten a la abstinencia, y para comenzar a revertir el daño existente causado por los AAS. Para retrasar la intervención médica mediante el cálculo de largos, costosos y posiblemente superfluos procedimientos de diagnóstico que no cambiarían la decisión de un médico sobre el tratamiento en ningún caso, se arriesga a lo que se ha caracterizado como ‘colapso hormonal’ (Turek, 2013). El que ha sido descrito como cualquier cosa desde el persistente y a largo plazo hipogonadismo inducido por AAS hasta la parada testicular permanente y el hipogonadismo irreversible (primario) (Borogowda, et al, 2001; Rhanema et al, 2014). Con el fin de prevenir este resultado de no tratar de manera oportuna, varios expertos han recomendado la intervención inmediata, advirtiendo que la intervención no solo debe ser oportuna y centrada en los síntomas, sino que también debe continuar hasta que los síntomas indiquen una restauración adecuada del HPT. (Brower, 2009; Hochberg, 2003; Rahnema et al, 2014) El papel de los Laboratorios en el Diagnóstico y el Tratamiento Es importante reconocer que los pacientes que aún estén usando o que hayan usado AAS recientemente tendrán niveles de testosterona, que no son indicadores válidos para la toma de decisiones clínicas, ya que estos serán predeciblemente altos. Requerir que los pacientes esperen hasta que sus altos niveles actuales de testosterona caigan a niveles hipogonadales, por laboratorio, antes de tratarlos, les causaría sufrimiento innecesario, debido a que años de testosterona suprafisiológica, ya sea prescrita o auto-administrada (es decir, ilegal), como era de esperar da como resultado hipogonadismo cuando estas se eliminan (Jarow & Lipschultz, 1990; Kanayama et al, 2009; Brower, 2009; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Hochberg, 2003). Claramente, requerir que los pacientes realicen este ‘pavo frío’ no solo puede causarles sufrimiento innecesario, sino que también puede ser fisiológicamente dañino y psicológicamente peligroso, como se indicó anteriormente. Un ‘enfoque más racional’ recomendado por varios expertos es la sustitución inmediata de testosterona fisiológica para aliviar los síntomas y ayudar al cese, reduciendo la dosis a medida que se restablece la función HPT y / o proporcionar medicamentos para aliviar los síntomas, por ejemplo, la ginecomastia (tamoxifeno), restablecer la fertilidad (hCG) y alentar la restauración del HPT, con el entendimiento de que estos medicamentos justifican su continuación por el tiempo que sea necesario. Es decir, hasta que los síntomas indiquen una restauración adecuada del HPT. (Zitzmann & Nieschlag, 2000; Hochberg et al. al, 2003; Talih et al, 2007; Spratt, 2012; Rahnema et al, 2014). Si bien los valores de laboratorio pueden no ser indicadores diagnósticos válidos o confiables del hipogonadismo relacionado con AAS, son, sin embargo, guías importantes para el tratamiento posterior. Por ejemplo, después de que haya comenzado el tratamiento, la persistencia de los síntomas, a pesar de los niveles de testosterona ‘normales’, podría indicar medicamentos / dosis inadecuados, o un daño severo del HPT lo que que requeriría ajustes en el tratamiento. Los valores de laboratorio demasiado altos durante el tratamiento pueden indicar ya sea el uso de esteroides ilegales y medicamentos auxiliares, o análisis de laboratorio muy tempranas cuando los pacientes todavía no entienden la importancia de los análisis oportunos, lo que indica la necesidad de asesoramiento al paciente. En resumen, además de individualizar el tratamiento del hipogonadismo, lo cual ya es una tarea compleja (Morgentaler et al, 2012), es importante que los médicos reconozcan la necesidad de adaptar el diagnóstico y el tratamiento del ASIH, undertaking (Morgentaler et al, 2012), pues debido a su farmacodinámica única, presenta desafíos predeciblemente únicos. Afortunadamente, el análisis anterior de la literatura actual sobre ASIH puede proporcionar algunas pautas para ayudar a los médicos a adaptar su diagnóstico y tratamiento en esta afección, que se considera uno de los abusos de sustancias más insolubles. Referencias: Diagnóstico del ASIH Borogowda, K et al. ‘Persistent primary hypogonadism associated with anabolic steroid abuse’ Fertil Steril 2001 Jul;96 (1) e 7-8 Brower, KJ. “Anabolic androgenic steroid abuse and dependence in clinical practice” Physician Sports Medicine 2009; 37:131-140 Canavan, N. ‘Endocrine society pumped up to raise steroid abuse awareness’ Medscape, Dec. 17, 2013 Gill, GV. ‘Anabolic steroid induced hypogonadism treated with human chorionic gonadotropin, PostGrad Medicine J 1998 Jan:74 (867) 45-6 Hochberg, Z et al.“Endocrine withdrawal syndromes’, Endocrine Reviews, Aug 2003 24 (4)z; 523 Kanayama G et al.’Issues of DSM-V: Clarifying the diagnostic criteria for anabolic androgenic dependence, J Psychiatry, 2009 June 166 (6), 2009 Kanayama G et al. ‘Anabolic androgenic steroid dependency: an emerging disorder’, Addictions 2009 Dec: 104 (12) 1996-1978 Kanayama G et al. “Illicit steroids use’, Hormonal Behavior 2010 June; 58(1): 111-121 Kanayama et al. ‘Emerging evidence and its implications’. Drug and Alcohol Dependence, 2010 JAMA 1989 Dec 9; 262 (22) 316-70 Kaskin, KB and Kleben, HD. ‘Hooked on Hormones?’ JAMA 1989 Dec 9; 262 (22) 316-70 Morgentaler, A. ‘An interview with Abraham Morgentaler, M.D.’, Harvard Medical School & Public Health, NEJM, 2004;350:48292 Rahnema C et al. ‘Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment, FertilSteril Vol 101, No.5 May 2014 Salanave, S et al. ‘Male acquired hypogonadotropic hypogonadism: diagnosis and treatment’, AnnEndocrinol (Paris), 2012 Spratt, D. ‘Considering tapering testosterone replacement in certain patients’, Endocrine Reviews September, 2012 Talih, F et al.’Anabolic steroid abuse: psychiatric and psychological costs’, Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2007 Tan, RS & Scally, MC. “Anabolic steroid-induced hypogonadism–towards a unified hypothesis of anabolic steroid action’, Med Hypotheses 2009 Jun;72(6): 723-8 Turek, P.’Getting off the Juice’The Turek Clinic website, Zitzmann M & Nieschlag E. “Hormone substitution in male hypogonad hypogonadism’, Molecular and Cellular Endocrinology 161 (2000) 73-88
